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认知疗法(二)
五、治疗过程
1、建立求助动机
于此过程中,要认识适应不良的认知-情感-行为类型。病人和治疗医师对其问题达成认知解释上意见的统一;对不良表现给予解释并且估计矫正所能达到的预期结果。比如,可让病人自我监测思维、情感和行为,治疗医师给予指导、说明和认知示范等。
2、适应认知矫正
于此过程中,要使病人发展新的认知和行为来替代适应不良的认知和行为。比如,治疗医师指导病人广泛应用新的认知和行为。
3、处理日常问题
培养观念的竞争,用新的认知对抗原有的认知。于此过程中,要让病人练习将新的认知模式用到社会情境之中,取代原有的认知模式。比如,可使病人先用想象方式来练习处理问题或模拟一定的情境或在一定条件下让病人以实际经历进行训练。
4、改变自我认知
于此过程中,作为新认知和训练的结果,要求病人重新评价自我效能以及自我在处理认识和情境中的作用。比如,在练习过程中,让病人自我监察行为和认知。
六、具体疗法
1、识别自动思维
由于引发心理障碍的思维方式是自动出现的,已构成了来访者思维习惯的一部分,多数来访者不能意识到在不良情绪反应以前会存在着这些思想。因此在治疗过程中,咨询师首先要帮助来访者学会发现和识别这些自动化的思维过程。咨询师可以采用提问、自我演示或模仿等方法,找出导致不良情绪反应的思想。
2、识别认知错误
所谓认知性错误即来访者在概念和抽象上常犯的错误。这些错误相对于自动化思想更难识别,因此咨询师应听取并记录来访者的自动性思维,然后帮助来访者归纳出它们的一般规律。
3、真实性检验
真实性检验就是将来访者的自动思维和错误观念作为一种假设,鼓励他在严格设计的行为模式或情境中对假设进行检验,使之认识到原有观念中不符合实际的地方,并自觉纠正,这是认知疗法的核心。
4、去中心化
去中心化就是让来访者意识到自己并非被人注意的中心。很多来访者总感到自己是别人注意的中心,自己的一言一行都会受到他人的评价。为此,他常常感到自己是无力的,脆弱的。如果来访者认为自己的行为举止稍有改变就会引起周围人的注意和非难,那么咨询师可以让他不像以前那样去和人交往,即在行为举止上稍有改变,然后要求他记录别人不良反应的次数,结果他发现很少有人注意他言行的变化,他自然会认识到自己以往观念中不合理的成分。
5、焦虑水平监控
多数来访者都认为他们的抑郁或焦虑情绪会一直不变的持续下去,而实际上,这些情绪常常有一个开始、高峰和消退的过程,而不会永远持续。让接受咨询的来访者体验这种情绪涨落变化,并相信可以通过自我监控,掌握不良情绪的波动,从而增强改变的决心。
七、知名疗法
1、情绪行为疗法
概述
该理论是由美国临床心理学家阿尔伯特•艾利斯于60年代创立的一种心理治疗体系,他认为人有其固有本性,人的先天倾向中有积极的取向,也有消极的本性,换句话说人有趋向于成长和自我实现这样的内在倾向,同时也具有非理性的不利于生存发展的生活态度倾向,而且艾利斯更强调后一种倾向,他认为正是这种非理性的生活态度,导致心理失调。
分类
艾利斯将人类常见的非理性信念归纳为以下几种:
①倾向于进行畸形的思维(如强迫思维)。
②倾向过于易受暗示影响。
③倾向于过度概括化以偏概全。
④倾向于要求尽善尽美,认为不是完美的就是无用的。
⑤倾向于对他人的过分要求。
⑥倾向于追求绝对化,肯定化,不能忍受不确定性。
⑦倾向于夸大负性事件的危害性。
⑧倾向于自暴自弃。
⑨倾向于自我贬低。
⑩倾向于过分关注自身的机体的变化。
解释
艾利斯认为人的情绪来自人对所遭遇的事情的信念、评价、解释或哲学观点,而非来自事情本身。情绪和行为受制于认知,认知是人心理活动的"牛鼻子",把认知这个"牛鼻子"拉正了,情绪和行为的困扰就会在很大程度上得到改善。
艾利斯将以上观点概括称之为ABC理论,A代表诱发事件(Activating events),B代表信念(Beliefs)是指人对A的信念、认知、评价或看法,C代表结果即症状(Consequences),艾利斯认为并非诱发事件A直接引起症状C,A与C之间还有中介因素在起作用,这个中介因素是人对A的信念、认知、评价或看法,即是信念B,艾利斯认为人极少能够纯粹客观地知觉经验A,总是带着或根据大量的已有信念、期待、价值观、意愿、欲求、动机、偏好等来经验A。因此,对A的经验总是主观的,因人而异的,同样的A在不同的人会引起不同的C,主要是因为他们的信念有差别即B不同。换言之,事件本身的刺激情境并非引起情绪反应的直接原因。个人对刺激情境的认知解释和评价才是引起情绪反应的直接原因。
在ABC理论中,D代表治疗(disputing)通过D来影响B,认识偏差纠正了,情绪和行为困扰就会在很大程度上解除或减轻,最后达到E效果(effects),负性情绪得到纠正。
2、贝克雷米疗法
阿伦.贝克和雷米的认知疗法
概述原理
认知疗法的理论基础是阿龙•贝克提出的情绪障碍认知理论。他认为:心理问题"不一定都是由神秘的、不可抗拒的力量所产生,相反,它可以从平常的事件中产生,例如错误的学习,依据片面的或不正确的信息作出错误的推论,以及像不能妥善地区分现实与理想之间的差别等等。"他提出,每个人的情感和行为在很大程度上是由其自身认识世界、处世的方式或方法决定的,也就是说,一个人的思想决定了他内心体验和反应。
认知理论的出发点在于确认思想和信念是情绪状态和行为表现的原因。贝克论证说,抑郁症病人往往由于做出逻辑判断上的错误因而变成抑郁、歪曲事情的含义而自我谴责;一件在通常情况下很小的事情(如溅出饮料)会被他看成生活已完全绝望的表现。因此抑郁症病人总是对自己作出不合逻辑的推论,用自我贬低和自我责备的思想去解释所有的事件。
认知治疗是根据认知过程影响情感和行为的理论假设,通过认知和行为技术来改变病人不良认知的一类心理治疗方法的总称。所谓认知一般是指认知活动或认知过程,包括信念和信念体系、思维和想象。认知过程一般由三部分组成:(1)接受和评价信息的过程;(2)产生应付和处理问题方法的过程;(3)预测和估计结果的过程。
认知治疗高度重视研究病人的不良认知和思维方式,并且把自我挫败行为看成是病人不良认知的结果。所谓不良认知,指歪曲的、不合理的;消极的信念或思想,往往导致情绪障碍和非适应行为。治疗的目的就在于矫正这些不合理的认知,从而使病人的情感和行为得到相应的改变。认知疗法更重视改变病人的认知方式和认知 - 情感 - 行为三者的和谐。同样重视意识中的事件而不是潜意识;内省疗法则重视既往经历特别是童年经历对目问题的影响,重视潜意识而忽略意识中的事件。
认知治疗的理论和范围正在不断的补充和扩大,应运而生的有动力认知治疗和认知行为治疗。前者是由威纳倡导和发展的,他认为认知过程的发展(即感知、记忆、推理、评价、解决问题以及学习的方式)不可能脱离个体的成长发育和人际交往,只有不脱离,我们才有了自尊和认同、发泄和控制冲动、以及与他人的接触交往。曾有外伤以及未接受良好教育的儿童往往会有部分或全面的认知缺陷,动力认知治疗就在于用恰当的认知结构来替代有缺陷的认知结构。后者是由马尔奈及阿恩科夫在前人工作的基础上系统阐述和发展起来的,其基本假设是适应不良性行为是由心理因素、生物因素和环境因素相互影响产生的,治疗的方法就在于综合应用认知技术和行为技术来矫正不良行为。
八、认知歪曲
1、任意推断
即在证据缺乏或不充分时便草率地作出结论,如"我是无用的,因为我去买东西时商店已经关门了。"
2、选择性概括
仅依据个别细节而不考虑其他情况便对整个事件作出结论,这是一种瞎子摸象式的、以偏概全的认知方式。如"单位中有许多不学无术的人在工作,这是我做领导的过错。"
3、过度引伸
或称过度泛化,是指在单一事件的基础上作出关于能力、操作或价值的普遍性结论,也就是说从一个琐细事件出发引伸作出的结论。如"因为我不明白这个问题,所以我是一个愚蠢的人。"或"因为打碎了一只碗,所以我不是一个好母亲。"
4、夸大或缩小
对客观事件的意义作出歪曲的评价,如"因为偶然的开玩笑,并无恶意地撒了一次谎,于是认为完全丧失了诚意。"
5、极端的思维
即要么全对,要么全错,病人往往把生活看成非黑即白的单色世界,没有中间色。如没有被聘为电视播音员,从而就产生:"我感到非常沮丧,因为没有什么地方再会聘用我了;我现在连整理房间的能力也没有了,我成为一个无用的人了。"
一般认为,抑郁病人的思维内容是以失落感为特征的,对前途丧失信心,对工作丧失兴趣,并有生理功能的丧失(如性功能、食欲、体重等)、病人往往以"负性认知倾向" 为其认知特征,"他们往往把自己看成是被剥夺了的、失败的或者是有缺陷的人;他们周围的世界充满了荆棘和艰难,几乎没有一丝成功的喜悦;他们的前途没有一点自我满足的希望,只有痛苦和挫折。"这些观念被称为抑郁认知三联征。病人往往在认知范围的大小、内容和本质上都有歪曲,形成的看法往往是固执和消极的。已经有许多实验研究证实并支持认知理论的一些主要论点,如已经证实情绪抑郁和非抑郁病人之间在下列几方面存在差异:对前途的期望、梦的内容、对想象情境的解释、认知功能的问卷调查评分(如自主思维问卷ATQ)。认知指导技术也已经显示对抑郁心境以及消极思维等有心理矫正作用。
贝克的病理心理学认知模式已经广泛用于对焦虑障碍、恐怖障碍、偏执状态、药物滥用、性功能障碍和神经性厌食的理论分析,所有这些分析都是根据贝克的下述理论假设:在信息形成过程中产生的曲解和谬误导致了情绪障碍的发生。
九、相关理论
马尔奈和阿恩考夫(1978年)理论
归纳了认知学习理论家常用的三个基本观点,对学习认知疗法有重要的意义:
(1)人们的适应性或适应不良性行为和情感的类型是经过认知过程而产生的;
(2)这些认知过程可以被一定的"图式"(贝克将不合逻辑的推论称为图式)所激活;
(3)治疗医师的主要角色既是诊断者又是教育者。即评定适应不良性认知过程,安排一定的学习训练任务、矫正认知、行为和情感的类型。
十、适应症
1、抑郁症
一般说来,求治者的主要问题若跟非功能性的认知有关,则是根据异常认知而形成的,如对人的偏见、对自己的自卑、对事情抱有错误或消极的态度等等,均适合运用认知疗法来进行治疗。在临床上,认知疗法适应于各种神经症,但主要是用来治疗抑郁症,尤其是单相抑郁症(内因性抑郁症)的成年病人。也可作为神经性厌食、性功能障碍和酒精中毒等病人的治疗方法,还适用于治疗焦虑障碍、社交恐怖、偏头痛、考试前紧张焦虑、情绪激怒和慢性疼痛病人。
认知治疗可以用于治疗许多疾病和心理障碍。其中最主要的是治疗情绪抑郁病人,尤其对于单相抑郁症的成年病人来说是一种有效的短期治疗方法。根据美国宾夕法尼亚大学的研究报道,认知治疗主要适用于治疗单相抑郁症门诊病人,抑郁病一般经过12周的认知治疗,80%的病人有显著改善,疗效优于用丙咪嗪药物治疗的对照组,随访一年,疗效稳定。另外,爱丁堡大学、哥伦比亚大学和匹兹堡大学的研究组也分别报道了认知治疗可以取得像抗抑郁药物一样的疗效;其中爱丁堡大学的布莱克伯恩(1981)等人报道,将原发性抑郁症病人随机分成药物治疗组、认知治疗组和药物-认知治疗合并治疗组。经过20周的积极治疗,结果发现合并治疗的门诊病人疗效优于其他二组。但对于精神病性抑郁病人,认知治疗可能效果较差。
2、其它适应症
认知治疗还可作为神经性厌食、性功能障碍和酒精中毒等病人的治疗方法之一。例如,酒精中毒病人常存在一定程度上的认知缺陷,尤其是刚开始戒酒的最初几周里,他们往往表现为记忆困难和解决问题困难。因此,在治疗开始阶段应重复进行几次分别会谈,要求病人做会谈笔记,并且记录每天家庭认知、行为作业完成的情况。言语交谈、行为操作、想象技术以及声像图片教育等多种渠道给病人输入信息对于酒精中毒病人的治疗亦大有帮助。当然,并不是所有病人对这些技术的应用都有效,有些病人往往在开始治疗的时候便不合作,甚至中断治疗,对此,医生可能会认为这些病人"没有求治动机''或"不准备治疗"。实质上,可能是治疗方法不完全适合于这些病人。因此,在对这些病人的治疗中,治疗医师应该了解和识别病人存在的认知错误,并进行适当的诘难和矫正,使得病人配合治疗医师进行戒酒。
在对神经性厌食病人的治疗中,除了药物治疗、饮食治疗和家庭治疗外,还要注意这些病人的认知歪曲,因为这些病人往往存在着对自身外形、面庞等方面的认知异常,因此必须矫正他们的错误认知。例如,可以通过下述合理认知的对话和自我监察来进行:"消瘦的人是吃的过少","消瘦的人进食方式与正常体重人的进食方式不一样","消瘦的人不像正常体重的人那样健美、强壮"。要求病人完成一定量的热卡食物摄入,并进行自我监察体重、情绪和自动性思想,逐步改变不良认知。神经性厌食患者治疗多不主动,注意处理好医患关系,取得患者信任是非常重要的。
性功能障碍病人,尤其是性欲减退病人的治疗,除了行为治疗以外,可以适当辅以认知矫正。认知治疗的策略在于改变抑制病人性欲的那些不合理信念,为其后采用性感集中技术创造必要条件。例如,有些病人认为"性欲旺盛是邪恶的,这种人是坏人",在治疗中应该针对病人的这种抑制性欲的错误信念进行开导、解释,提供必要的性知识。鼓励病人采用下述说明:"即使我对性感兴趣,并不意味着我就是一个不好的人",治疗医师亦可采用反问的方式,让病人识别和评价其适应不良性思维,例如:"如果你变得非常性感,那么将会发生什么样的事情呢?"然后再指导、告诫病人,人们的行为绝大多数是受其自身控制的,他们往往对当时所做的事情能够承担责任,很少会做出违背理智和法律的事情。从而矫正不合理认知,减轻病人的焦虑和畏惧心理,为进一步行为治疗创造了条件。
另外,认知治疗还适用于治疗焦虑障碍、社交恐怖、偏头痛、考试前紧张焦虑、情绪的激怒,以及慢性疼痛病人。对于海洛因成瘾病人,认知治疗可以作为辅助治疗手段,加强治疗作用。有些报道认为,认知治疗与药物治疗合用,可治疗某些精神分裂症病人的妄想。

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